1. 1. 신장(콩팥)은 혈액내의 노폐물과 과다한 수분을 제거합니다.

   신동맥을 통해여 매일 약 180리터의 혈액이 신장으로 유입되면 신장 내에서 사구체(각 신장에 약 백만개)라고 불리는 미세한 필터가 노폐물과 수분을 혈액으로부터 분리, 제거합니다. 그러나 사구체여과율이 감소하게 되면 여러가지의 요독과 과다한 수분이 제거가 되지 않고 체내에 축적되어 요독증상이 나타나게 됩니다. 이러한 요독과 과다한 수분을 사구체 역할을 하는 필터(투석막)를 통해 체외에서 기계적으로 제거하는 치료방법이 혈액투석입니다.

2. 2. 혈액투석은 일반적으로 병원내의 인공신장실에서 1회당 4시간, 주 3회 치료하게 됩니다.
3. 3. 다음 그림은 혈액투석 치료의 간단한 그림입니다.

   

4. 4. 그림과 같이 혈액투석을 하려면, 환자로부터 동맥혈을 끌어내는 혈관 출구(동맥혈)와 인공신장의 회로에 연결하여 투석막을 통해 노폐물이 제거된 혈액을 환자의 정맥을 통해 되돌려줄 수 있는 혈관 입구(정맥혈)가 필요합니다. 이러한 혈액의 출입구(Vascular access)를 동정맥루(AVflstula)라고 한다.
5. 5. 혈액투석의 원리 및 목적
   1. 가. 확산(diffusion)
      1. ① 투석막(Hemodialysis membrane)은 합성 플라스틱으로 제조된 매우 얇은 막으로 삶은 계란 껍질 내부의 얇은 막처럼 반투과성의 특성을 가지고 있습니다. 이 막은 혈액과 중탄산염이 풍부한 투석액 구역의 사이를 나누게 되는데, 확산은 이러한 반투과막을 경계로 각 구역에서의 농도 차이에 의해 물질의 이동이 일어나는 현상을 말합니다. 이러한 과정을 통해 체내에 축적된 노폐물은 투석액 구역으로 제거되고 산성화된 혈액을 중화시키는 중탄산염(투석액 구역에 고농도로 존재)은 혈액쪽으로 공급하게 됩니다.

      

   2. 나. 초여과(ultrafiltration)
      1. ① 반투과막을 경계로 수압에 의해 수분의 이동이 일어나는 현상을 말하고 만전신부전 환자의 과다한 수분을 제거하는 중요한 기전입니다.

      

1. 1. 혈액투석의 과정은 혈액을 체외로 순환시켜 투석막으로 걸러주는 과정 이후 정화된 혈액을 다시 체내로 되돌려주는 과정이 있고, 이를 위한 혈관 접근로(vascular access)가 반드시 필요합니다. 즉, 투석기계쪽으로 혈액을 빼내는 동맥과 정화된 혈액을 돌려주는 정맥의 접근로가 필요하고 이 때문에 한번 투석할 때마다 2번 바늘에 찔리게 됩니다. 이러한 혈관접근로를 동정맥루라 하고 혈액투석치료를 받으려면 반드시 혈관수술을 혈액투석치료가 필요한 시점보다 최소한 수개월전에 미리 받아서 혈관이 잘 성숙되어 있어야 합니다. 일반적인 정맥은 250~300ml/min 정도의 혈액을 지속적으로 공급할 수 없기 때문입니다.
2. 2. 동정맥루의 종류
   1. 가. 급성혈관적근로
      1. ① 당장 혈액투석치료가 필요한 시점에서 혈관접근로가 없는 경우(급성 신부전, 만성 신부전 환자에서 동정맥루 수술을 미리 받지 않은 환자) 혈류량이 풍부한 대혈관(내경정맥, 대퇴정맥)에 굵은 혈관 카테터(도관)을 설치해야 합니다. 시술 수 곧바로 투석치료를 할 수 있는 장점이 있지만 출혈이나 도관 감염, 시술과 관련된 합병증 발생의 위험성이 있고 추가 비용을 부담하며, 장기간 사용이 불가능한 단점이 있습니다.

      

   2. 나. 만성혈관접근로
      1. ① 자기 혈관을 이용한 동정맥루
         1. 1. 최선의 방법으로 병원에 입원하여 수술이 필요합니다.
         2. 2. 수술 시점은 투석이 필요할 것으로 예상되는 시점(만성 콩팥병 5기)에서 최소한 3~4달 전에는 받아야 합니다.
      2. ② 수술은 비교적 간단하며 혈관이 굵어지고 혈류량이 많아질수록 좋습니다. 이는 환자분의 혈관상태에 따라 결정되며, 수술 수 지속적인 운동이 필요합니다.

         

         

      3. ③ 인조혈관을 이용한 동정맥루
         1. 1. 환자분의 혈관이 동맥경화가 심하거나 너무 가느다란 경우 자기혈관을 이용한 수술이 어려울 수 있습니다. 이러한 경우 동맥과 정맥을 연결하는 부드러운 인조혈관을 삽입하는 수술을 할 수 있습니다.
         2. 2. 비교적 자기혈관을 이용한 경우보다 빨리 사용할 수는 있지만 반복되는 혈관천자에 의해 혈관 자체적으로 재생할 수 있는 능력이 없기 때문에 자기 혈관을 이용한 경우보다 오래 사용할 수 없고, 혈관이 좁아지거나 막히는 경우, 감염이나 출혈의 합병증이 자주 생겨 병원에서 입원치료를 해야 하는 경우가 많아지게 되는 원인이 될 수 있습니다.
         3. 3. 혈관 접근로의 관리가 동정맥루를 통해 혈액이 흐르고 있는지 매일 확인해야 합니다. 손가락을 접근로에 가볍게 대고 혈류 흐름에 의한 혈관의 떨림(thrill) 현상을 찾아 확인합니다.
            1. 가. 접근로에서의 떨림 현상이 약해지면서 박동으로 전환되거나, 없어질 경우는 반드시 곧바로 병원으로 내원하여 접근로의 상태를 확인해야 합니다.
            2. 나. 접근로에 압박을 가하면(팔찌, 손목시계) 안됩니다. 이는 혈액의 응고 및 동정맥루 폐쇄의 원인이 될 수 있습니다.
            3. 다. 접근로가 있는 팔을 베고 주무시면 안됩니다.
            4. 라. 어린아이나 무거운 물체를 접근로가 있는 팔로 들면 안됩니다.
            5. 마. 접근로가 있는 팔에서 피를 빼거나 협압을 측정하지 말아야 합니다.
            6. 바. 투석 직전에는 온찜질이 혈관 천자에 도움이 됩니다.
            7. 사. 반복되는 천자에서 오는 통증의 경우 마취 도포제를 투석 10여분 전에 바르시면 통증이 덜합니다.

1. 1. 혈액 투석의 장점은 매 투석마다 의료진의 진찰이 가능하다는 점에 있습니다. 즉 환자의 상태를 직접 보고 즉시 조치를 취할 수 있는 점과 혈액화학 검사상 이상을 빠른 시간 내에 교정할 수 있다는 점이 가장 큰 장점입니다. 이렇게 환자의 상태를 보고 즉시 판단할 수 있는 중요한 자료들로는 투석 때마다 받는 진찰 소견과 필요할 때 곧바로 시행할 수 있는 혈액검사 등입니다. 일반적으로 매달 혹은 수 개월마다 정기적으로 시행하는 검사를 통해서 환자분들의 건강 상태를 객관적으로 평가할 수 있습니다.
2. 2. 동정맥루의 종류
   • 가. 체중: 투석 환자의 경우 투석 전, 후의 체중을 정확히 측정해야 합니다. 이론적으로 투석 후 혈압이 정상으로 유지되는 부종이 없는 상태의 체중을 건체중이라고 합니다. 그러나 이러한 건체중은 임상 증상 및 혈압, 수분 섭취상태에 따라 변하므로 반드시 담당의사와 상의하여 정하여야 합니다.
   • 나. 생체징후: 혈압, 체온, 맥박수 등을 투석 중에 지속적으로 감시합니다.
   • 다. 혈관 접근으로의 검진: 시진, 촉진 및 혈관 주사
3. 3. 매달 정기적으로 시행하는 검사로는 다음과 같은 항목이 있습니다.
   • 가. 빈혈 및 혈청 철 저장상태 검사: 조혈제 용량 조절 및 철분 투여방법 결정에 매우 중요합니다.
   • 나. 혈액화학검사(간기능, 혈청 알부민, 칼륨, 칼슘, 인 등의 각종 전해질수치): 영양상태 및 식이 문제 등 확인할 수 있습니다.
   • 다. 투석 적절도 측정을 위한 투석 전, 후의 혈중 요소 질소
4. 4. 3개월마다 측정하는 검사
   • 가. 혈청부갑상선 호르몬 수치(신장성골형성장애의 중요지표)
5. 5. 5,6개월마다 측정하는 검사
   • 가. B형 혹은 C형 간염 등의 혈청 검사
6. 6. 매년 1회 정기 검사
   • 가. 심초음파, 가슴사진(증상이 있을 경우는 필요시 수시로)

1. 1. 일반적인 적절한 투석치료는 환자가 자각하는 여러 가지 요독증상(오심, 구토, 전신 쇠약함)등이 없어지는 편안한 상태로 혈액화학 검사수치가 비교적 안정화가 되었을 경우입니다.
2. 2. 환자가 느끼는 자각적 증상의 경우 개인차가 있으므로 좀 더 객관적인 지표가 필요한데 이러한 객관적인 지표가 되는 검사가 처방된 투석의 용량이 적절한지에 대한 적절도(Kt/V)검사입니다. 이를 수치로 최소 1.2 이상이 되어야 하고 매달 측정하도록 권고하고 있습니다. 그러나 다음과 같은 경우 더 자주 측정이 필요합니다.
   • 가. 환자가 투석시간을 자기 마음대로 하면서 협조가 안될 경우
   • 나. 저혈압, 협심증, 혈류 이상등으로 자주 투석이 중단된 경우
   • 다. 투석 치료량은 변화가 없는데 적절도 검사결과가 변동이 심한 경우
   • 라. 혈액투석 치료처방이 달라질 때
3. 3. 매달 정기적으로 시행하는 검사로는 다음과 같은 항목이 있습니다.
   • 가. 빈혈 및 혈청 철 저장상태 검사: 조혈제 용량 조절 및 철분 투여방법 결정에 매우 중요합니다.
   • 나. 혈액화학검사(간기능, 혈청 알부민, 칼륨, 칼슘, 인 등의 각종 전해질수치): 영양상태 및 식이 문제 등 확인할 수 있습니다.
   • 다. 투석 적절도 측정을 위한 투석 전, 후의 혈중 요소 질소
4. 4. 3개월마다 측정하는 검사
   • 가. 혈청부갑상선 호르몬 수치(신장성골형성장애의 중요지표)
5. 5. 5,6개월마다 측정하는 검사
   • 가. B형 혹은 C형 간염 등의 혈청 검사
6. 6. 매년 1회 정기 검사
   • 가. 심초음파, 가슴사진(증상이 있을 경우는 필요시 수시로)

1. 1. 정확하고 적절한 식이요법은 환자의 개별적인 상태에 따라 달라질 수 있으므로 항상 담당의사와 영양사의 상담이 필요합니다.
2. 2. 염소(소디움)과 수분섭취
   • 가. 소디움(나트륨)은 우리 몸에 필요한 전해질 중 하나로 수분조절, 혈압조절에 중요한 역할을 합니다. 건강한 신장은 소변을 통해 우리 몸에 쌓인 소디움(나트륨)을 배설합니다. 신장 기능이 떨어지면 소디움(나트륨)과 더불어 물이 우리 몸에 남아있게 되어 눈 주위, 손, 발목 등이 붓게 됩니다.
   • 나. 혈액투석 환자에서의 소디움 및 수분 허용량은 수분 상태, 투석간의 체중증가. 체중의 변화, 혈압, 소변량에 따라 달라지며 소디움은 1일 2~3g(염분5~8g) 정도로 제한해야 합니다. 수분은 대체로 1일 소변량에 500~800ml을 합한 정도를 드실 수 있으나 소변 배설이 없는 경우 1일에 1,000ml 이내로 조절해야 합니다. 따라서 투석간의 체중 증가를 건체중의 최대 5% 미만으로 유지하는 것을 목표로 합니다.
3. 3. 포타슘(칼륨)
   • 가. 포타슘(칼륨)을 다량 함유한 식품:

     곡류	고구마, 감자, 검정쌀, 옥수수, 밤, 율무, 콩종류, 은행, 견과류, 현미 등
     어육류	명태, 미꾸라지, 굴, 대하, 오징어 등
     우유류	우유, 치즈, 두유, 아이스크림 등
     채소류	고춧잎, 아욱, 근대, 시금치, 미나리 등
     과일류	곶감, 멜론, 바나나, 앵두, 참외, 토마토, 키위, 천도복숭아 등
     기타	커피, 초콜렛, 흑설탕, 포테이토칩 등

   • 나. 포타슘(칼륨)이 적은 식품

     곡류	백미, 찹쌀, 절편, 국수, 가래떡, 콘프레이크, 식빵, 백설기, 마카로니, 카스텔라 등
     채소류	달래, 당근, 김, 깻잎, 풋고추, 생표고, 더덕, 치커리, 배추, 양상치, 마늘쫑, 파, 팽이버섯, 냉이, 무청, 양파, 양배추, 가지, 삶은 고사리, 삶은 고비, 무우, 숙주, 오이, 죽순(통), 콩나물, 피망, 녹두묵, 메밀묵, 도토리묵
     과일류	귤(통), 금귤(7개), 단감(중1/2개), 연시(소1개), 사과(중1/2개), 레몬, 자두(대1개), 파인애플(통, 대1조각), 포도(19알) 등
     기타	과당, 꿀, 녹말가루, 당면, 사탕, 설탕, 양갱, 엿, 물엿, 젤리 등

   • 다. 신기능이 좋지 않은 환자에서 가장 심각한 문제를 초래하는 전해질 장애는 고칼륨혈증입니다. 대부분 칼륨이 많이 포함된 음식물을 한꺼번에 다량 섭취하는 경우(예-여름에 수박 한 통, 참외 3~4개)에 발생하며, 혈중 칼륨 수치를 증가시킬 수 있는 약물을 복용할 경우에도 유발됩니다. 또한 수분섭취제한과 섬유소가 풍부한 야채나 채소류의 섭취 제한, 또한 장운동을 감소시켜 변비를 유발하는 각종 약물에 의한 변비도 고칼륨혈증의 주요 원인입니다. 그러므로 변비가 있을 경우 반드시 담당의사와 상의하여 증상을 완화시켜야하며, 이 때 마그네슘 성분이 들어있지 않은 변비약을 드셔야 합니다.
4. 6. 인

   인의 하루 섭취는 하루 800~1,000mg(또는 17mg/Kg)으로 제한해야 합니다. 보통 칼슘 및 인 조절은 식사만으로는 조절이 어려우며 인산결합제 및 칼슘보충제의 사용이 필요합니다. 이러한 인산결합제는 식사 중에 섭취되는 인의 흡수를 방해하는 약물로 반드시 식사 도중이나 직후에 복용하여야 효과가 있습니다.

[인이 많은 식품]

1. 1. 혈액투석을 시작하면, 혈액 투석 전에 비해 약물 복용에 약간의 변화가 있습니다.
   1. 가. 고혈압 약제
      • ① 일반적으로 혈액투석을 시작하면 체내의 과량의 수분이 제거가 되면서 고혈압 약제의 용량이 줄어들거나 중지하는 경우도 있습니다.
      • ② 고혈압 약제의 조절은 담당의사와 상의하여 건체중의 조절 및 식이조절과 함께 병행하여야 합니다.
      • ③ 투석 중 저혈압이 문제가 될 경우에는 투석 당일에는 항고혈압약 복용을 중지한다거나, 항고혈압약물 복용을 저녁 시간에 복용하는 것도 방법이 될 수 있습니다. 담당의사와 상의하여 결정하여야 합니다.
   2. 나. 철분제제
      • ① 혈액 투석 환자의 경우 투석을 통한 소량의 실혈이 있으므로 복막 투석에 비해 빈혈 관리에 있어서는 불리한 점이 있습니다. 그러므로 반드시 철분제제를 복용하여야 합니다.
      • ② 철분은 소화 장애 등의 부작용이 있을 수 있는데 그러한 경우 철분을 정맥 주사로 투여할 수 있으므로 담당의사와 상의하십시오.
      • ③ 철분을 복용하더라도 실제 장을 통한 철분의 흡수는 매우 미미해서 체내 저장 철분 정도가 충분하지 않을 경우 철분을 정맥 주사를 통해 공급받아야 할 수 있습니다. 조혈제와 철분의 경구 투여에 반응이 없는 빈혈의 치료에 효과적일 수 있습니다. 투여 여부는 담당의사와 상의하셔야 합니다.
   3. 다. 조혈제
      • ① 신기능이 약화되면 거의 대부분의 환자에서 빈혈이 동반되며 이러한 빈혈의 원인은 신장에서 적혈구 생성인자인 에리스토포에틴(EPO)의 생성이 감소되기 때문입니다. 그러므로 철분 복용과 함께 반드시 조혈제를 피하 혹은 정맥 주사를 통해 공급받아야 합니다.
      • ② 투여량과 빈도는 매달 시행하는 빈혈 검사 수치에 의해 결정되므로 담당의사와 상의하십시오.
   4. 라. 인결합제(인흡수저해제)
      • ① 인결합제는 음식물에 함유된 인이 소장에서 흡수되는 것을 억제하는 작용이 있습니다. 그러므로 반드시 식사 도중이나 직후에 드셔야 효과가 있습니다.
      • ② 인결합제의 종류
        • 1) 암포젤
          • 가. 알루미늄 성분으로 장기 복용시 부작용이 있으므로 반드시 인 수치가 잘 조절되지 않을 경우만 단기간 복용하셔야 합니다.
        • 2) 탄산칼슘
        • 3) 초산칼슘
        • 4) 레나겔
        • 5) 포스레놀
   5. 마. 진통제, 항생제, 항궤양약제 ……
      • ① 대부분의 진통제인 비스테로이드성 약물과 항생제, 항궤양 약제 등은 신기능을 악화시킬 수 있으므로 함부로 복용하지 마시고 담당의사와 반드시 상의하시고 약물의 종류 및 용량을 결정하셔야 합니다.
      • ② 그 외에도 다른 여러 가지 약제의 복용시 반드시 담당의사에게 상의하셔야 합니다.
   6. 바. 변비약
      • ① 대부분의 만성 신부전 환자는 여러 가지 약물을 많이 복용하며, 이러한 약물에 의한 부작용 중의 하나가 변비입니다. 또한 섭취할 수 있는 수분양의 제한 식이 섬유소인 채소류 등의 제한이 변비의 중요한 원인입니다.
      • ② 변비는 고칼륨혈증의 중요한 원인이 될 수 있습니다. 그러므로 증상이 있을 경우 반드시 담당 의사와 상의하시고 조절을 하셔야 하며, 마그네슘 성분의 변비약은 사용하지 말아야 합니다.

1. Glossary
   • 사구체여과율: 단위 시간당 신장에서 혈액 내의 노폐물을 걸러내는 양을 나타내는 수치
   • 요독: 사구체 여과율이 감소하면서 체내에 쌓이게 되는 노폐물의 총칭
   • 동정맥루: 동맥과 정맥이 연결되어 동맥혈이 모세혈관을 거치지 않고 직접 정맥내로 배출되게 하는 혈관
   • 확산: 반투과막을 사이에 두고 농도 차이로 의해 물질의 이동이 일어나는 현상
   • 초여과: 반주과막을 사이에 두고 수압에 의해 수분의 이동이 일어나는 현상
   • 건체중: 투석직후 부족이 없는 상태로, 체내 수분이 적절히 조절된 상태의 체중